男子在全国牙科计划下被拒保，称保险公司在和加拿大人“玩游戏”

经过几个月的追问，Walter Bossé 仍然想弄清楚，为什么他不符合 加拿大牙科护理计划（Canadian Dental Care Plan，CDCP） 下牙冠报销的资格。

这个公共保险项目为符合条件的加拿大居民补贴牙科护理费用。申请人家庭收入需要低于 $90,000，并且不能拥有私人牙科保险。

Sun Life 是该计划的管理方，负责处理 CDCP 的理赔申请。

大多数牙科理赔不需要预先授权，但比较昂贵的项目，比如牙冠、局部假牙等，需要先获得预先批准。

患者和牙医希望被拒原因更透明

过去一年里，Bossé 说他多次申请牙冠的预先授权都被拒绝了。即使他的牙医已经提交了适当文件、X 光片以及详细说明，解释为什么这个治疗在医学上是必要的，申请仍然被拒。

住在魁北克 Kirkland 的退休人士 Bossé 说：“我很惊讶，因为牙医认为这个情况很直接、很清楚。”

Bossé 原本有一个补牙材料破裂的问题。虽然牙医修复了牙齿的基础部分，但这颗牙仍然需要牙冠。几个月后，他另一颗牙出现裂痕，再次申请牙冠预批，也被拒绝。

他说：“我就想，Sun Life 到底在做什么？他们是在玩游戏吗？”Bossé 不愿意就这样接受拒绝，于是打电话给 Sun Life。

他说，对方没有给出具体解释，只是说：“根据计划标准，申请被拒。”

CBC 查看了 Sun Life 的费用估算决定书。文件显示，Bossé 没有达到 CDCP 的政策和覆盖标准。

之后他把问题升级到 Sun Life 的主管那里，但主管也没有说明具体被拒原因。Bossé 说：“我完全震惊了。”

全国各地都有类似投诉

在加拿大另一端的 BC 省，温哥华东区的 NDP 国会议员 Jenny Kwan 也听到多位选民反映类似问题。

她说：“他们不应该被迫和保险公司斗争，只为了弄清楚自己到底哪里做错了。”她还说：“我们甚至不知道，他们可能根本没有做错任何事。”

其中一个案例中，一名居民申请假牙预先授权被拒后，她的办公室介入协助。

Kwan 说：“他几乎无法吃东西。我们费了很大力气，最后也只争取到部分报销。”她说，她选区里还有其他人申请牙冠也被拒。无论是她的办公室还是牙科诊所，都看不明白拒绝的原因。

Kwan 担心，这些拒绝会影响人们的健康，因为很多居民无法自费支付这些治疗费用。

今年春天早些时候，Kwan 向加拿大卫生部长 Marjorie Michel 发出公开信，敦促她解决 CDCP 资格要求不清楚的问题。

Kwan 说：“当牙医按照所有规则、按照资格标准提交申请，却仍然被拒，这根本说不通。”

她还说：“他们需要透明地告诉人们问题到底在哪里。”

牙科协会要求更清晰

在魁北克，大约有 180万人 注册了 CDCP，其中 150万人 已经接受过护理。魁北克牙科外科医生协会主席 Dr. Marie-Claude Desjardins 表示，基础护理方面，比如普通检查、洗牙、补牙和拔牙，计划运行得还不错。

她说：“有些人可能很多年没有看过牙医，或者蛀牙已经很多年没有治疗。”

但如果是更复杂的治疗或程序，她承认，经常不清楚为什么报销会被拒。

她说：“这是我们希望改进的地方。我们希望它对患者和牙科团队来说更简单、更清楚、更可预测。”

加拿大牙科协会也表达了类似看法。协会在邮件声明中表示，频繁的拒批不仅延误患者及时治疗，也给牙医带来了行政负担。

Sun Life 和 Health Canada 的回应

Sun Life 表示，有关 CDCP 如何管理的问题应向 Health Canada 咨询。Sun Life 只表示，报销决定是通过标准化评估流程作出的，并根据 CDCP 政策执行。临床资格标准是由 Health Canada 制定的。

这并不是这个全国牙科保险项目第一次因为大量拒赔受到关注。

去年，当该项目全面扩展至 18 至 64 岁成年人时，复杂牙科治疗申请中有大约一半被拒绝。

当时 Health Canada 表示，拒批原因包括提交量过大，以及很多申请缺少资料。

Health Canada 发言人 Karine LeBlanc 在上周邮件中表示：“Sun Life 继续高效处理大量 CDCP 理赔，处理速度比许多其他计划更快。”

她说，最常见的拒绝原因包括：

• 申请资料不完整，比如缺少 X 光片；
• 没有足够证据证明符合临床标准；
• 重复申请；
• 申请的服务不在项目覆盖范围内，比如种植牙或牙桥。
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她还说，CDCP 没有年度支出上限，但依赖临床标准，而这些标准可能比其他计划更严格。因此，并不是所有预先授权申请都会被批准。

LeBlanc 写道：“CDCP 不是一个免费的牙科护理计划。”

牙医有时收费高于 CDCP 规定的费用标准，所以该计划可能只报销部分费用。

政府支付比例取决于家庭收入。剩余差额由患者承担。

LeBlanc 表示，Health Canada 已经更新了福利说明文件，也就是解释哪些服务被覆盖、计划支付了多少钱、患者最终需要承担多少费用的明细。

Health Canada 也向牙医提供了情况说明表，帮助他们更好地向患者解释资格要求。

她还提醒，加拿大人应该向牙医询问 CDCP 不覆盖的额外费用，并在接受或开始治疗前，清楚知道自己最终需要直接支付给牙医的总金额。

患者最后只能自费

自从 Bossé 的牙科申请在 CDCP 下被拒后，他的妻子也更换了一个牙冠。她的预先批准申请同样被拒，而且没有具体解释。

最后，她只能自费支付。

Bossé 说：“可以肯定的是，我们下一次报税时，会把这些牙科费用作为医疗费用申报。”